指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓 名
性别
出生日期
近照
体检单位骑缝章
工作单位
出 生 地
民族
既往病史
家 庭 史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋 巴
四肢
肛 门
关节
泌尿生殖器
其 它
血 压
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
胸部X线透视
心 电 图
转 氨 酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
眼
视
力
右
矫正
视力
眼 疾
左
耳
听
疾
鼻及鼻窦
疾 病
咽 喉
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示：）
结果： 1、健康或良好 2、一般或较弱 3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示：）
1、心血管病 6、结核病
2、脑血管病 7、糖尿病
3、慢性呼吸系统病 8、神经或精神疾病
4、慢性消化系统病 9、其它慢性病（具体）：
5、慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字： 填写日期： 年 月 日
注册机关意见
注册机关盖章
填报日期： 年 月 日
注：1、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2、体检后此表交注册机关。
