（ 年度）
企 业 名 称： （盖章）
联 系 电 话：
注 册 号：
登 记 机 关：
企业年检指定代表或者委托代理人的证明
指定代表或者
委托代理人姓名：
联系电话：固定电话 移动电话
委托事项：□ 提交年检报告书及其它年检材料。
□ 领取加盖年检戳记后的营业执照副本。
委托权限：是否同意指定代表或者委托代理人修改年检报告书的填写错误：
□ 同意
□ 不同意
指定或者委托的有效期限：自 年 月 日至 年 月 日
（企业盖章）
年 月 日
一、登 记 事 项 情 况
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登记事项名称
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登记事项现状
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名 称
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□ 与登记一致。
□ 与登记不一致。现状是：
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住 所
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□ 与登记一致。
□ 与登记不一致。现状是：
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经 营 场 所
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□ 与登记一致。
□ 与登记不一致。现状是：
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法定代表人姓名
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□ 与登记一致。
□ 与登记不一致。现状是：
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注 册 资 金
（万 元）
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□ 与登记一致。
□ 与登记不一致。现状是：
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经 营 期 限
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□ 与登记一致。
□ 与登记不一致。现状是：
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分 支 机 构
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□ 与登记一致。
□ 与登记不一致。现状是：
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注：1、本年检报告书适用于依照《企业法人登记管理条例》登记注册的具有法人资格的企业，不包括外商投资的企业。
2、年检报告书可以打印填写，也可以使用黑色或蓝黑色钢笔正楷填写，字迹应清晰工整。
3、标明“□”的选项，选填时应将“□”涂黑。
4、本页“分支机构”栏填写分支机构的名称。如填不下可另附名单。
一、登 记 事 项 情 况（续）
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登记事项
名称
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登记事项现状
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经 营 范 围
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1.企业登记前置许可证件、批准文件是否期限届满、被撤消、吊销或撤回：
□ 否
□ 是。许可证件、批准文件名称：
2.有无从事未经登记的企业登记前置许可经营项目：
□ 否
□ 是。从事的项目为：
3.有无从事未经登记的一般经营项目：
□ 否
□ 是。从事的项目为：
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出 资 人 姓 名 （名 称）及 出 资 额
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1. □ 姓名（名称）与登记一致。
□ 姓名（名称）与登记不一致。现状是：
2. □ 各出资人已缴足认缴的出资额。
□ 各出资人未缴足认缴的出资额。未缴足认缴出资额的出资人是：
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二、备 案 事 项 情 况
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备案事项名称
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备案事项现状
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章 程
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□ 与备案一致。
□ 与备案不一致。修改的主要事项是：
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主管部门
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□ 与备案一致。
□ 与备案不一致。现状是：
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三、对外投资情况
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序号
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所投资企业名称
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注册号
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认缴
出资额
（万元）
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持股
比例
（%）
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四、经 营 情 况
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企业名称
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注册号
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营运状况
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□ 筹建
□ 投产开业
□ 停业
□ 清算
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全年销售（营业）收入
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元
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其中：服务营业收入
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元
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全年利润总额
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元
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全年净利润
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元
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全年纳税总额
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元
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全年亏损额
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元
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年末资产总额
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元
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其中：长期投资
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元
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年末负债总额
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元
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其中：长期负债
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元
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注：本表内容应根据资产负债表和损益表填写，并附在资产负债表之前。
本人确认企业提交的年检报告书所填内容属实。
企业法定代表人签名：
年 月 日
提交材料清单
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序号
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所投资企业名称
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页数
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1
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□ 年检报告书
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2
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□ 年度资产负债表、损益表或年度财务审计报告
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3
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□ 经营范围相关的前置审批文件、许可证复印件
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4
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□ 住所使用证明文件
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5
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□ 非法人分支机构的营业执照副本复印件
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其 它 要 求 应 提 交 的材 料
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合计：
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企业年检审查表
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企业名称
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注册号
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年检材料受理时间
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年 月 日
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审
查
意
见
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审查人签名： 年 月 日
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执照领取记录
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企业名称
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执照副本数
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（个）
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接收人联系电话
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接收人签名
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年 月 日
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送达人签名
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年 月 日
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附件：
企业法人年检报告书 
