学号

姓名

性别

年龄

学院

专业、班级

通讯地址

退

学

申

请

学生本人或家长签字：                      年    月    日

校

医

院

意

见

院长签字：                                    盖 章

                                          年    月    日

辅

导

员

意

见

                                              盖 章

签字：                                    年    月    日

院

审

查

意

见

                                              盖 章

学院领导签字：                            年    月    日

教

务

处

意

见

                                              盖 章

处领导签字：                              年    月    日

学

校

意

见

校长签字：                                 年    月    日

承办结果

   选课管理：

    年   月   日

   成绩管理：

    年   月   日

   学籍管理：

    年   月   日